國務院安委會辦公室關于
近期三起典型事故有關情況的通報
安委辦函〔2022〕14號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：
北京冬奧會期間，鋼鐵、電力等行業企業接連發生多起生產安全事故，引起社會高度關注。
2月6日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡稱“馬鋼”）煉鐵總廠球團帶式焙燒機脫硫脫硝系統一灰斗因脫硫灰料位過高、重量過重，導致灰斗內部橫拉桿斷開，灰斗底部突然開裂，脫硫灰大量涌出，造成4人死亡，1人重傷，1人輕傷。
2月15日，上海外高橋發電有限責任公司（以下簡稱“外高橋電廠”）一鍋爐布袋除塵器鋼結構支撐件因老化、強度降低，支撐件連接部位斷裂，發生坍塌，造成6人死亡。
2月18日，廣東省惠東縣華業鑄造廠（以下簡稱“華業鑄造廠”）一電弧爐在爐內留存鋼水的情況下更換側壁氧槍，先將未通冷卻水的氧槍插入爐內，再接冷卻水軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護而焊縫開裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進入鋼水中發生爆炸，造成3人死亡，2人重傷，13人輕傷，且該事故存在瞞報行為。
經初步調查，以上3起事故均為責任事故，暴露了以下突出問題：
一是追求高效率喪失安全底線。
華業鑄造廠擅自改變電弧爐原有工藝設計，在出廠時只有一個爐門氧槍的基礎上，私自增設了兩個側壁氧槍，以增加供氧強度，縮短煉鋼時間，提高冶煉效率。而增設的氧槍未配備聯鎖、報警裝置，靠人工觀察氧槍是否漏水，大大增加了安全風險，為事故發生埋下隱患，完全喪失了安全底線，這是典型的為了發展以犧牲安全為代價、逾越紅線的行為。
二是野蠻作業帶來高風險。
高溫熔融金屬遇水爆炸，是鋼鐵企業的常識性重大風險。華業鑄造廠從主要負責人、技術負責人到員工毫無風險防范意識，為了多生產，事故當天上午7時許發現了2號氧槍漏水，仍然繼續冶煉，第二爐出鋼后，發現漏水變大，才決定更換氧槍，因新氧槍沒拿到現場，又繼續煉了一爐鋼，直到10時23分才停下更換。為了更換氧槍后，繼續冶煉時不重新冷爐冶煉，節省時間，更快出鋼，更換氧槍時沒有清空爐內鋼水，且先將未通冷卻水的氧槍插入電弧爐焊接，再接冷卻水軟管，發現軟管接頭與氧槍水管接口不匹配后又拿新的軟管，導致氧槍因高溫且長時間失去冷卻水保護焊縫開裂，通水后，冷卻水直接進入高溫鋼水中發生爆炸，是典型的“要錢不要命”。
三是專業崗位人員不專業。
華業鑄造廠安全主管“一問三不知”，爐長、爐前工、調度長等關鍵崗位員工無專業背景，操作員工流動性大，企業上下都是為了加快煉鋼、加快出鋼，安全職責和培訓教育完全沒有落實；臨時聘用的技術負責人同時負責多家鋼鐵企業的技術管理，沒有發現或不愿提出改變電弧爐工藝設計、增設側壁氧槍帶來的安全風險，形同虛設。馬鋼和外高橋電廠均將涉事項目承包給專業公司，但實際現場操作人員同為勞務派遣工，部分勞務派遣工未從事過相關工作，安全技能與崗位要求不相匹配。
四是管理能力低不適應安全生產需要。
華業鑄造廠采用康斯迪爐，連續加料連續煉鋼，冶煉效率高，但企業管理缺失，把多生產、高效益當作頭等大事，員工沒有經過安全教育培訓；企業沒有人文關懷，每天兩班倒，每班作業12小時，長年累月連續干，把員工當機器、把安全當口號、把法律當擺設。部分企業因環保要求提高，增設或改造環保設施，但對環保設施建設、運行的管理缺失，安全風險未能得到有效管控。馬鋼脫硫脫硝系統為技改項目，運營托管給中冶寶鋼技術有限公司（以下簡稱“中冶寶鋼”），事發當天系統中控操作人員發現脫硫塔床層壓差下降后，未研究分析原因，錯誤采取持續增大各灰斗脫硫灰返料量和加入消石灰等常規措施，導致返料口堵塞的灰斗中脫硫灰總量持續增加，重量過大。
五是檢查不認真查不出關鍵問題。
應急管理部組織開展的鋼鐵企業專項整治三年行動“鋼八條”中的第五條對煉鋼設備水冷件要求必須有進出水流量、溫差報警聯鎖裝置，要求企業自查自改，監管部門逐企逐項逐設備進行執法檢查，惠州市和惠東縣應急管理局去年對該企業均進行了執法檢查，企業屬蓄意行為，應急部門沒有查出問題。今年2月12日，惠州市惠東縣應急管理局在對華業鑄造廠進行復產復工安全檢查，仍未查出企業擅自改裝等問題，安全檢查的不精準、不嚴格、不規范助長了企業違法違規行為甚至蓄意瞞報。外高橋電廠雖開展了布袋除塵器的安全檢查，但僅限于除塵器設備本體，未對連續使用26年的鋼結構支撐件的強度、承載能力進行檢測和鑒定。
六是委托方和承包方安全履責不到位。
馬鋼在履行委托方安全責任中，存在未發現中冶寶鋼現場作業方案、安全技術措施和安全操作規程與實際安全風險不符等問題，且對承包單位的現場安全檢查針對性不強；外高橋電廠作為委托方，對除塵器檢修作業“以包代管、一包了之”，既未審查作業方案，也未安排專人進行現場安全管理。
七是中央企業安全管理機制不健全。
涉事的企業中馬鋼隸屬于的中國寶武鋼鐵集團有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國五礦集團有限公司、外高橋電廠隸屬于的國家電力投資集團有限公司，均為中央企業。暴露了部分中央企業總部對下屬企業安全管理機制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決扭轉當前事故多發勢頭，現提出以下工作要求：
一、吸取教訓，舉一反三，切實防范化解重大安全風險。
各有關單位要以通報的三起事故暴露出的問題對照檢查，吸取教訓。舉一反三，認真分析查找本單位存在的問題，把防范化解重大安全風險擺在更加突出位置。要正確認識和處理好發展與安全的關系，處理好才能帶來增長和發展，處理不好就是“吃人的老虎”。要始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，企業要落實安全生產主體責任，做好自律；監管部門要理直氣壯，敢于動真碰硬，做好他律，把自律與他律相結合，有效防范化解重大安全風險，遏制重特大事故發生。
二、切實落實專項整治三年行動攻堅任務。
各級負有安全監管職責的部門要圍繞全國安全生產專項整治三年行動攻堅年目標任務，有效運用關閉整頓、失信聯合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業主要負責人這個“關鍵少數”履行安全生產法定職責情況，扎實推進各項工作取得實效。要落實逐企逐項逐設備對鋼鐵企業“鋼八條”情況的執法檢查，全面完成整治“清零”任務。要摸底排查短流程鋼鐵企業，嚴厲打擊違規改裝、擅自取消報警聯鎖裝置等違法行為。要將工貿企業脫硫脫硝系統、污水處理池等環保設施的安全性能納入執法檢查范圍，防止因提高環保要求增大安全風險而導致事故發生。對下達重大隱患拒不整改和關閉、破壞安全監控報警等設備設施的企業有關負責人，要按照《刑法修正案（十一）》，進行行刑銜接，提請司法機關追究刑事責任。
三、切實落實各項安全管控措施。
各企業要按規定設置安全聯鎖、報警裝置，并設置有效的報警值，不得人為取消聯鎖報警裝置、調整報警值。要加強企業安全文化建設，重視員工隊伍建設，制定關鍵崗位人員用工準入制度，經安全教育培訓考核合格后方可上崗，嚴格執行《勞動法》，嚴禁安排員工疲勞作業。嚴格執行《勞動合同法》，嚴禁安排勞務派遣工在非“臨時性、輔助性、替代性”工作崗位上崗。要加強對企業聘請的技術負責人法律教育和職業道德教育，嚴禁成為違法企業的“技術幫兇”。加大對除塵器、脫硫脫硝等環保設施的隱患排查治理，強化檢維修作業現場和外委外包作業安全管理，全面辨識各環節主要安全風險，科學、合理地制定檢維修作業安全操作規程。按照《安全生產法》第四十九條規定履行法定職責，明確與承包方或者承租方各自的安全生產管理職責，嚴禁以包代管、違法分包轉包。加強對高風險作業的現場安全監護，嚴格作業審批制度，安排專人實時監測作業現場安全狀況，對資質條件不符合或安全技能水平不足的單位和個人，要堅決清退出場。
四、切實樹立中央企業形象。
中央企業抓安全生產要按照“理直氣壯、標本兼治、從嚴從實、責任到人、守住底線”的要求，把安全生產工作作為重大政治任務納入黨委會“第一議題”，以高水平安全服務高質量發展。健全安全管理機制，充分發揮特有的制度優勢，建立從央企總部到子（分）公司安全生產責任全鏈條；落實各級企業“關鍵少數”安全職責，樹牢安全發展理念，提升履職能力，支持分管安全負責人全力做好本企業安全生產工作；分管安全負責人和安全部門負責人切實做好主要負責人的參謀助手，嚴把安全關口，全力防范各類安全風險。
國務院安委會辦公室
2022年3月4日
